8 Min Read
04687
We beginnen met kijken naar het normale QRS-complex en oorzaken waardoor het QRS-complex verbreed kan raken. Want dat is namelijk de eerste observatie die je moet doen denken aan het bundeltakblok! Denk bij oorzaken aan ischemie en infarct maar ook aan klepproblemen of longembolie en chronische longziekten. We gaan hierbij specifiek inzoomen op de bundeltakblokken en kijken nog eens naar de vectoren die de morfologie van het QRS-complex vorm geven en wat er veranderd aan deze vectoren bij een bundeltakblok. Op deze manier leer je begrijpen hoe het bundeltakblok werkt en tot uiting komt op het ECG.
Het normale QRS
We hebben het tot stand komen van het normale QRS al eens behandeld in het artikel over deflecties en vectoren. Om het nog maar eens kort samen te vatten: als eerste depolariseert het septum, vanuit de linkerbundeltak. Dat gaat dus van links naar rechts en geeft de zogenoemde septale Q in afleiding I, AvL, V5 en V6 en de septale R in afleiding V1.
Vervolgens depolariseren de ventrikels, waarbij we eigenlijk alleen kijken naar de depolarisatie van het linker ventrikel omdat deze het rechter ventrikel ‘overschreeuwt’. Eerst depolariseert de onderkant en voorkant van het linker ventrikel, wat een vector naar beneden en links geeft. Dat is dus richting afleidingen II, III en AvF en I, AvL, V5 en V6. Deze afleidingen registreren allemaal een R-top, waar afleiding V1 juist een diepe S-golf registreert omdat de vector weg loopt van de explorerende elektrode van afleiding V1.
Daarna depolariseert de achterkant en bovenkant van het linker ventrikel, wat een vector geeft richting de bovenkant en achterkant. Afleidingen II, III en AvF en I, AvL, V5 en V6 registreren hier een S-golf omdat de vector weg loopt van de respectievelijke explorerende elektroden. Afleiding V1 registreert deze vector niet.
Bundeltakblok
Bij een bundeltakblok zit er een geleidingsblokkade in een van de bundeltakken en dat leidt tot een depolarisatie die afwijkend verloopt en langer duurt. Het QRS-complex zal dus verbreed raken en de morfologie zal veranderen. Je kunt het vergelijken met een snelweg: de impuls neemt normaliter de snelweg (bundeltakken) maar die is nu afgesloten. Om toch op de plaats van bestemming te komen zal de impuls moeten ‘omrijden’. Dat duurt langer en de route loopt anders.
We onderscheiden een linker bundeltakblok en een rechter bundeltakblok, waarvan de eerste het meest zorgwekkend is. Deze heeft ook een slechtere prognose en meer bijkomende problemen. Oorzaken van bundeltakblokken liggen vaak in de hoek van ouderdom of ischemie en infarct. Echter zijn ook zaken als kleplijden, cardiochirurgie en hartfalen of chronisch longlijden oorzaken die we vaker tegenkomen.
Rechter bundeltakblok
We beginnen met het bekijken van het rechter bundeltakblok. Zoals je op de afbeelding hierboven kunt zien is de rechter bundeltak afgesloten. De impuls moet dus eerst via de linker bundel omlaag reizen, om vervolgens met een omweg alsnog het gebied van de rechter bundel te kunnen depolariseren. Het omlaag reizen via de linker bundel gaat met de normale snelheid, het ‘omrijden’ naar de rechterkant gaat vertraagd. Dat levert ook een specifiek QRS-complex op.
- Depolarisatie septum: op de normale manier, van links naar rechts. Kleine Q in V6, kleine R in V1.
- Depolarisatie LV via linker bundel, op de normale manier. R in V6, S in V1.
- Depolarisatie RV via trage omweg: Weg van V6, dus daar een S-golf. Richting V1, dus daar een R’.
- Repolarisatie: depolarisatie is afwijkend, dus repolarisatie ook! ST-depressie met negatieve T-top in V1.
Op deze manier ontstaat in afleiding V1 en V6 de typische morfologie die past bij een rechter bundeltakblok, ook wel afgekort als RBTB. Belangrijk hierbij is ook puntje 4, de repolarisatie. Een mooie stelregel voor het opsporen van bundeltakblokken is dat de repolarisatie afwijkend is, omdat de depolarisatie dat ook is. Je krijgt dan een disconcordant ST-segment en T-top: de andere richting op als het QRS-complex. In dit geval in V1 dus ST-depressie met negatieve T-top.
We onthouden voor het RBTB:
- rsR’ in V1, nadruk ligt op de twee R-toppen waarvan de tweede groter is dan de eerste.
- qrS in V6, nadruk ligt op de brede diepe S. Ditzelfde patroon zien we in I, AvL en V5.
- Disconcordant ST-segment met negatieve T-top in V1.
Linker bundeltakblok
Dan komen we nu aan bij het linker bundeltakblok. Wanneer deze afgesloten is moet de impuls via de rechter bundel omlaag reizen om vervolgens met een omweg aan de linkerkant terecht te komen. Dat komt eigenlijk op hetzelfde neer als bij het rechter bundeltakblok; het gaat vertraagd en met een afwijkende route, dus je krijgt een verbreed QRS-complex met een afwijkende morfologie.
Het lastige bij een linker bundeltakblok, ook wel bekend als LBTB, is de depolarisatie van het septum. Afhankelijk van de locatie van de elektrische blokkade KAN het septum nog van links naar rechts depolariseren, maar het kan ook niet meer mogelijk zijn. Dan zal de septum depolarisatie ook vanuit de rechterkant moeten plaatsvinden.
Het QRS-complex kan er bij een LBTB ook op meerdere manieren uit zien:
- Depolarisatie septum, kan op twee manieren. Is dus niet het beste criterium voor diagnosticeren LBTB!
- Van links naar rechts: zoals normaal. Kleine Q in I, AvL, V5, V6 en kleine R in V1.
- Van rechts naar links. Kleine Q in V1, valt echter weg in de diepe S die daarna volgt.
- Depolarisatie RV via rechter bundel: vector weg van V1 én V6: S in V1, V6 registreert vector niet.
- Depolarisatie LV via trage omweg: brede hoge R-top (vaak met notch) in V6, brede diepe S in V1.
- Repolarisatie: depolarisatie is afwijkend, dus repolarisatie ook!
- ST-elevaties met positieve T-toppen in V1, V2
- ST-depressies met negatieve T-toppen in I, AvL, V5, V6
Het belangrijkste om te onthouden voor het linker bundeltakblok is een brede diepe S in afleiding V1 en een brede hoge R in afleiding V6, wederom ook met disconcordante ST-segmenten en T-toppen.
Hartas
Vaak wordt de hartas meegenomen als criterium voor het diagnosticeren van een bundeltakblok, echter is dat niet geheel terecht. De hartas KAN afwijken bij een bundeltakblok maar dat is heel vaak ook niet het geval. Het is dus niet een heel erg specifiek criterium. Sterker nog: waar je bij een rechter bundeltakblok dan een rechter hartas zou verwachten, kan deze ook vaak naar links gedraaid zijn. Niet heel erg nuttig om veel waarde aan te hechten dus!
Frietzak en konijnenoren
De bundeltakblokken hebben naast een verbreed QRS dus een aantal erg specifieke kenmerken in de QRS-morfologie en afwijkingen in de ST-segmenten en T-toppen. Maar dat is allemaal nog lastig te onthouden. Gelukkig hebben we daar een mooi ezelsbruggetje voor bedacht! Namelijk: de frietzak en de konijnenoren! Het klinkt gek, maar ik leg het hieronder uit.
We richten ons hierbij alleen op afleiding V1. We hebben hierboven reeds geleerd dat we in afleiding V1 bij een rechter bundeltakblok (RBTB) een rSR’ complex zien met nadruk op de tweede R-top, die verbreed is en hoger is dan de eerste R-top. Dit kunnen we zien als twee konijnenoren, waarvan de rechter groter is dan de linker. Ook wel bekend als ‘right rabbit ear‘.
Bij een linker bundeltakblok kunnen we in afleiding V1 een kleine R of een kleine Q hebben, maar de nadruk ligt daar op een hele brede diepe S-golf. Dit kun je ook wel zien als een soort frietzak. Makkelijker kan niet!
Afsluiting
Je ziet het in onderstaande video! Ga snel kijken op het Youtube-kanaal en vergeet je niet te abonneren. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!
Categorized in:
ECG Beoordelen
Tagged in:
Beoordelen, Bundeltakblok, QRS-complex, Vector
